Het is altijd teamwork
Aan het woord is dr. Olaf Schijns, neurochirurg in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ en het Zuyderland Medisch Centrum, locatie Heerlen. Dr. Schijns heeft als aandachtsgebieden epilepsiechirurgie en oncologische neurochirurgie. Deze twee specialisaties hebben meerdere raakvlakken, met name omdat veel patiënten met een langzaam groeiende hersentumor als eerste symptoom een epileptische aanval krijgen. Daarnaast zijn sommige van deze tumoren gelokaliseerd in hersengebieden zoals diep in de slaapkwab, waar ook vaak de bron van epileptische aanvallen te vinden is bij patiënten met medicatie-resistente epilepsie. Door zijn grondige kennis van de (complexe) anatomie van de slaapkwab vanuit de epilepsiechirurgie, kan hij ook patiënten met een hersentumor in dit deel van de hersenen vakkundig behandelen.
De patiënten waarmee hij te maken heeft, kunnen worden onderverdeeld in twee groepen.
Eerste groep 'De eerste groep bestaat uit patiënten met een langzaam groeiende tumor (een laaggradige hersentumor), die zich op een bepaald moment kan ontwikkelen tot een snelgroeiende (hooggradige) hersentumor. De laaggradige tumor groeit ongeveer 3 tot 4 mm per jaar. Bij 80 tot 90% van deze patiënten presenteert de tumor zich door een epileptische aanval. Bij verder onderzoek (vrijwel altijd een MRI-scan van de hersenen) naar de oorzaak van de aanval wordt dan een laaggradige tumor ontdekt. Dit zijn vaak relatief jonge mensen met een leeftijd tussen de 20 en ongeveer 45 jaar.
De behandeling van eerste keuze is een hersenoperatie waarbij wordt gestreefd naar een zo maximaal en veilig mogelijke verwijdering van de tumor. Indien de tumor na onderzoek in het laboratorium inderdaad laaggradig blijkt te zijn en deze zo maximaal mogelijk is verwijderd, wordt de patiënt elke zes maanden gecontroleerd met een MRI-scan van de hersenen. Daarnaast wordt altijd, vóór de operatie, een afspraak gemaakt bij de neuropsycholoog om de cognitieve vermogens, zoals aandacht, concentratie, geheugen en taal/spraak, in kaart te brengen. Drie maanden na de operatie wordt dit onderzoek herhaald om te kijken of er veranderingen zijn opgetreden in deze functies.'
Tweede groep De andere groep patiënten die dr. Schijns ziet, bestaat uit patiënten met een hooggradige hersentumor. Dit komt vooral voor bij oudere mensen met een piek tussen de 65 en 75 jaar. 'Deze groep krijgt vaak geen epileptische aanval, maar ervaart klachten zoals misselijkheid, braken en hoofdpijn als tekenen van drukverhoging in het hoofd of er ontstaan bijvoorbeeld verschijnselen zoals krachtsverlies aan één lichaamshelft (verlamming). De patiënten met snelgroeiende tumoren (hooggradige gliomen) worden, volgens landelijke richtlijnen, binnen drie weken na het bezoek bij de neurochirurg geopereerd. Dit kan in het ziekenhuis van Heerlen of in Maastricht gebeuren, onder andere afhankelijk van het feit of er speciale bewakingstechnieken tijdens de operatie moeten worden toegepast.’
Patiënten die de diagnose hersentumor krijgen, vragen vaak naar de oorzaak hiervan.
Dr. Schijns legt uit dat het niet precies duidelijk is waardoor het ontstaat, en dat er daarom ook nog geen oplossing is voor een hersentumor.
‘Van een hersentumor genees je nooit. Het is een aandoening waaraan je uiteindelijk komt te overlijden. Een hooggradige tumor heeft een slechtere prognose dan een laaggradige tumor. Daarnaast zijn er in elke groep nog individuele kleine verschillen afhankelijk van het type tumor en de reactie op bestraling en chemotherapie na de operatie.’
Bij iedere patiënt met een hersentumor wordt voorafgaand aan de behandeling een risico-batenanalyse gemaakt. Hierbij worden de mogelijke voordelen en risico’s van de verschillende behandelopties samen met de patiënt en de familie afgewogen (de zogenaamde "gezamenlijke besluitvorming").
‘Kwaliteit van leven is ontzettend belangrijk. Tijdens een operatie kun je proberen al het zichtbare tumorweefsel te verwijderen (een "gross total resectie" of "supramaximale resectie"). Dit vergroot de kans op een langere overleving. In sommige gevallen is de locatie van de tumor echter ongunstig, bijvoorbeeld in de buurt van hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor belangrijke functies zoals taal, spraak of motoriek. In zulke gevallen ben je soms gedwongen een deel van het tumorweefsel te laten zitten.
Na een gross total resectie van een laaggradige tumor bij een jonge (< 40 jaar) patiënt, wordt na de operatie vaak nog niet gestart met een aanvullende behandeling, zoals bestraling en/of chemotherapie. Dit is sterk afhankelijk van de locatie en het type tumor. Deze groep patiënten wordt elke zes maanden gecontroleerd met een MRI-scan van de hersenen.’
Bij iedere operatie is er een kans op complicaties.
Bij iedere operatie is er een kans op complicaties. Een complicatie is een probleem dat ontstaat tijdens de operatie en waarvan de patiënt soms tijdelijke, maar ook blijvende gevolgen kan ondervinden. 'De anatomie van de hersenen is complex, en de gevolgen van complicaties bij een hersenoperatie kunnen ernstig zijn. Een nabloeding is een risico dat de patiënt loopt. Meestal gaat het goed, maar deze complicatie komt voor bij 1 tot 2% van de geopereerde patiënten. De bloeding hoeft niet altijd tot neurologische schade te leiden, vooral niet als de bloeding zich in een "stil" gebied van de hersenen bevindt, d.w.z. een gebied zonder zeer belangrijke functies.'
Tijdens een operatie proberen de neurochirurgen de risico's zoveel mogelijk te beheersen.
'We opereren met geavanceerde apparatuur en micro-instrumentarium, waarmee we complexe en risicovolle operaties met grote precisie kunnen uitvoeren. Een voorbeeld is de operatiemicroscoop, waarmee we met sterke vergroting en goede belichting kunnen werken. Ook gebruiken we neuro-navigatiesystemen, een soort GPS/TomTom voor de hersenen, die helpen de exacte locatie van een tumor te bepalen.'
De hersenoperaties vinden plaats in Zuyderland Medisch Centrum in Heerlen of het Maastricht Universitair Medisch Centrum.
Als de tumor zich in een gebied bevindt met belangrijke functies die tijdens de operatie bewaakt moeten worden, vindt de ingreep altijd in Maastricht plaats. Wanneer bewaking van specifieke hersenfuncties niet nodig is, kan de patiënt op beide locaties worden geopereerd.
Wakkere hersenoperatie Als de tumor zich dicht bij het spraakgebied van de hersenen bevindt, moet de patiënt een deel van de operatie bij bewustzijn zijn.
'Deze operatie noemen we de wakkere hersenoperatie (ook wel de "Penfield-procedure"). Deze ingreep wordt uitgevoerd door een speciaal team in Maastricht, bestaande uit neurochirurgen, anesthesisten, neurofysiologen en een neuropsycholoog. De patiënten die wakker geopereerd worden, hebben vooraf uitgebreide gesprekken met de neurochirurg, de verpleegkundig specialist en de neuropsycholoog. De testen die tijdens de operatie worden gedaan, worden van tevoren met de patiënt geoefend. Door de patiënt wakker te houden en bijvoorbeeld leestaken te laten uitvoeren tijdens de operatie, kan de taalfunctie bewaakt worden, terwijl de neurochirurg de tumor verwijderd.'
Hoewel de patiënt vrijwel geen pijn voelt, kan het idee om wakker te zijn tijdens een hersenoperatie beangstigend zijn. Goede psychologische ondersteuning door een neuropsycholoog is daarom belangrijk.
'De neuropsycholoog is tijdens de operatie aanwezig en stelt vragen aan de patiënt. De patiënt wordt in het begin van de operatie in een lichte slaap gebracht. Zodra de schedel is geopend, wordt de patiënt langzaam wakker gemaakt. Terwijl de chirurg de tumor verwijdert, worden bepaalde hersenfuncties op dat moment getest door de neuropsycholoog.
De patiënt kan bijvoorbeeld gevraagd worden om te spreken of vragen te beantwoorden, zodat de chirurg er zeker van is dat het spraakcentrum in de hersenen nog goed functioneert.
Operatie onder narcose Als de tumor zich niet in de buurt van een taalgebied bevindt, maar bijvoorbeeld in de buurt van een gebied dat verantwoordelijk is voor de motoriek van een lichaamshelft, hoeft de patiënt niet wakker te blijven. We gebruiken dan speciale bewakingstechnieken om de werking van de motorische banen in de hersenen te controleren terwijl de patiënt onder narcose is. Dit is het werk van de klinisch neurofysioloog.'
Echogeleide operatie Tijdens de operatie worden ook andere technieken ingezet, zoals echogeleide chirurgie. 'Een echogeleide operatie is een techniek waarbij ultrageluid wordt gebruikt om de positie van de tumor zichtbaar te maken. Hiermee kunnen we eventuele tumorresten opsporen en verwijderen met minimale schade aan het omliggende gezonde hersenweefsel. Ook hopen we in de toekomst gebruik te maken van de zogenoemde iKnife. Tijdens het dichtbranden van bijvoorbeeld kleine bloedvaatjes in de tumor komt er rook vrij. Op dit moment wordt deze rook afgezogen, maar in de nabije toekomst willen we deze rook direct analyseren. Uit deze analyse blijkt binnen enkele seconden of er nog tumorweefsel aanwezig is. Zo kunnen we gezond hersenweefsel sparen en zoveel mogelijk tumorweefsel verwijderen. In deze studie onderzoeken we of de ingreep hierdoor effectiever is en de kans op een heroperatie kleiner wordt.'
De iKnife is een voorbeeld van hoe innovatie en technologische ontwikkelingen de medische praktijk verbeteren.
'De iKnife is al getest in het ziekenhuis van Leuven. Onze collega Eva Cuypers, werkzaam bij de Universiteit van Maastricht (M4I), heeft dit project gestart. We krijgen subsidie om dit onderzoek in Maastricht uit te voeren, in samenwerking met bedrijven in België en Nederland, evenals het Universitair Ziekenhuis Leuven. Zo wordt het gebruik van deze nieuwe techniek ook in Maastricht verder ontwikkeld. Ontwikkeling is ontzettend belangrijk, al voelt het soms dubbel: op technisch gebied komen er interessante nieuwe ontwikkelingen, maar er is helaas nog geen genezende behandeling voor dit soort tumoren.'
Twee keer per week is er overleg met het multidisciplinaire team. Afwisselend met zijn collega-neurochirurgen Linda Ackermans, Onno Teernstra en Koos Hovinga, neuro-oncologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, neuroradiologen, neuropathologen en verpleegkundig specialisten worden alle patiënten besproken. Dit neemt veel tijd in beslag, maar het is ontzettend waardevol. Hij vat dit mooi samen met het bekende Afrikaanse gezegde: "If you want to go fast, go alone. If you want to go far, go together."